——完善新型农村合作医疗制度的调查与思考

办公厅　张通 欧文汉 刘新安 万平 张立君 杜中山 王志刚

 

　　为全面了解新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度试点运行情况，我们在广泛收集有关材料的基础上，深入到湖北等地，通过召开座谈会,与农民和有关方面直接交流，了解了基层的一些情况。有关情况和建议如下：

　　一、新农合试点工作总体进展顺利，各地积极探索和积累了不少有效做法和措施，广大农民群众普遍反映较好

　　总的看，新农合自2003年下半年开展试点以来，各试点地区、各有关部门按照中央的统一部署和要求，做了大量艰苦细致和卓有成效的工作，并探索和积累了许多有效做法。

　　一是加强组织领导。各试点地区都成立了省级协调领导小组和专家技术指导组，大部分省份设立了专门管理机构，各试点县（市）都成立了新农合管理办公室，并逐步规范工作制度，形成

　　了比较完整的组织管理体系。江西省委、省政府将试点工作作为解决“三农”问题的重要内容，纳入农村工作的总体部署。省政府成立新农合领导小组，建立领导小组成员单位联络员会议制度，省卫生、财政等部门加强协调和配合，共同参与试点实施方案的审查、试点工作的督查和评估等。

　　二是精心设计方案。各地结合当地经济发展水平、农民经济承受能力和医疗供需状况，制订出符合实际、科学规范的试点方案和补偿办法，并实施动态管理，既规避了风险，又能使更多的农民受益。湖南省长沙县逐年提高封顶补偿限额，2004年最高封顶补偿是10000元，2005年提高到12000元，从2006年起，提高到15000元。同时降低起付标准，2005年乡镇医院、县级医院、县外医院起付标准，分别进一步下调为100元、200元、300元，农民住院只要超过这一标准就能报销。

　　三是积极筹措资金。中央和省财政足额安排补助资金，各试点县在财力比较困难的情况下，将新农合补助经费以及经办机构工作经费等列入同级财政预算。湖北省沙洋县将41万名参合农民的地方补助资金204万元列入预算后，还单独为县合管办安排启动资金20万元，制作新农合定点医疗机构匾牌300个，印刷宣传资料和协议书25万份，合作医疗证12万个。

　　四是简化操作程序。各试点单位尽量简化工作程序，提高工作效率，在看病转诊、费用结算等方面为农民提供快捷优质的服务。河南省汤阴县建立了“一增设、二限时、三送款”的服务体系，“一增设”是指在县、乡各定点医疗机构增设新农合服务窗口，农民出院时工作人员对报销手续审核后，应报部分当场给予兑现。“二限时”是针对县外就医的农民，一律到县合管办报销，对补助资金在500元以下的即时兑现；对补助资金在2000元以上的，限两个工作日办理完毕。“三送款”是每周二、三定时由工作人员将补助资金专人专车送到患者家中并现场核对，受到了农民的欢迎。

　　五是完善监督体系。为及时发现和纠正新农合运行中的问题，保证新农合的公开、公平、公正性，许多地方制定了全方位、多层次的监督制度，维护参合农民的权益。湖北省沙洋县成立了新农合医疗监督委员会，检查、监督新农合基金的使用和管理情况。县乡合管办将参合患者的费用等有关情况在医疗单位、村卫生室、村务公开栏公示，接受群众监督。同时还聘请了7名县人大代表、5名县政协委员为新农合社会监督员。

　　六是建立药品供应网络。为有效遏制收受药品回扣、“红包”、“开单提成”和乱收费等不正之风，保证农民吃上“安全药”、“廉价药”和货真价实的药，各地积极推行采购制、配送制，建立农村药品监管网络。贵州省铜仁市新农合药品面向全国公开招标采购，2005年全市155家新农合定点医疗机构的227种基本药品价格整体下降25%至30%。河南省长葛市建立新农合供药中心，在12个乡镇、4个办事处设立10个新农合药品供应站，实行“六统一”（统一购进、统一质检、统一核算、统一价格、统一物流配送、统一服务规范），实现了农村药品“一根管子进水、一个渠道放水”，有效遏制了伪劣药品流入农村市场，确保了农民用药安全，乡村定点医疗机构常用的85种药品（占日常用药的2/3）还平均降价20%左右。宁夏自治区西吉县通过聘请药品义务监督员、信息员，建立举报奖励制度，使农村药品监管网络遍布各个乡镇村落。

　　七是强化农村卫生体系基本建设。各试点地区普遍加大了农村卫生院建设和农村医务人员的技能培训经费投入。宁夏自治区政府2005年安排专项资金5672万元用于乡镇卫生院业务用房建设，并计划用3年时间，对全自治区188个乡镇卫生院年龄在45岁以下的骨干医疗技术人员和公共卫生人员进行集中培训。山东省东营市从2003年开始，累计投入7000多万元，新建改建200处农村卫生院，为33 个乡镇卫生院配置救护车和农村社区卫生服务站等5 个配套项目。

　　总体上看，新农合制度的实施，减轻了农民因病带来的经济负担，进一步密切了党同群众的关系，越来越受到农民的欢迎。在调查中农民群众用几个“实实在在”表达了对新农合的看法：政府减免农业税，是为农民实实在在地减负；政府实施新农合，为农民的健康撑起了“保护伞”，是实实在在地为农民拿钱，也是实实在在为农民办事，农民实实在在地感受到了党和政府的关怀和爱护。

　　二、新农合运行中存在的问题和困难也不容忽视，各个层面多少都有一些难解的“心结”，新农合制度需进一步完善

　　调研中我们发现，新农合运行也存在一些困难和问题，突出表现在各个层面都有一些难解的“心结”。

　　从农民方面看主要有“六个担心”。一是担心制度“久不久”。由于过去农村合作医疗三起三落，一些农民对新农合存在顾虑和担心，怕“春办秋黄”不能长久。二是担心政策“灵不灵”。特别是在一些不太富裕的地方的农民，担心掏了钱后还不管用，要求得到更多一点的实惠，希望合作医疗补偿的水平高一点，得大病时能尽可能多地得到补偿；希望合作医疗补偿的“门槛”尽可能低一点，对一些小病或小额的医疗费用也能兼顾；希望合作医疗补偿的范围大一点，对不生病或得不到合作医疗补助的，能通过开展体检或减少缴费等方式得到回报。现在虽然有些地方名义报销率比较高，但由于设有起付线，规定了基本用药目录，农民真正得到实惠不多。据对四川省彭山县4 户有住院费用的农户调查，实际报销比例最高的为18%，低的仅为8%，平均下来只有12%，比名义报销率低18个百分点，农民感到受了骗。安徽省10个试点县有2000多个超过5万元以上参合患者，实际医疗费约为2个多亿，合作医疗补偿4000多万元，仅占整个医疗费用的20%。三是担心操作“平不平”。主要是担心干部和医疗机构搞“暗箱操作”。安徽省广德县新杭镇千口村农民陈传华说：“合作医疗报销时要公开公平，不能有关系就多报、没关系就少报，不能穷人掏钱、富人得利，更不能干部吃好药、群众吃草药。”四是担心报销兑现“便不便”。主要是怕在看病、报销和兑现时，程序繁琐、工作拖拉。安徽省广德县赵村乡西峰村农民胡祖原说：“我们住在山里，离医院、政府远，兑现补助办手续要跑很多路，经常是跑一趟，没摸着门；跑两趟，没见到人；跑三趟，事情还是没办成，跑得心都凉了。”五是担心政府说话“算不算”。主要是政府承诺的资金一定要先到位，不能把农民的钱收走了，政府又不出；合作医疗资金是“救命钱”，不能被任何人挪用，更不能把一些不合理的开支摊到农民头上；向农民承诺的政策要兑现，不能想咋办就咋办，把老百姓的利益不当回事。六是担心医疗水平“高不高”。主要是对乡镇卫生院的设备条件和医疗技术心存疑虑。一些地方对在乡镇、县、县外就医规定了不同的报销比例，群众担心在乡镇就医医疗水平不行，看不好病，到县和县外就医，报销比例低，开支又承受不了。

　　从基层政府方面看主要有“四难”。一是群众认识难统一。有的受传统观念的影响，“养儿防老”的思想还很浓厚；有的年纪大了，觉得参不参合无所谓；有的举家在外面打工，认为办手续和就医麻烦；有的互助意识不强，特别是年轻人所占比例较大、成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己头上，只会白做贡献；有的觉得农村合作医疗解决不了大问题，小病小灾即使不参合也掏得起。二是乡村干部的积极性难提高。乡村干部一家一户地动员农民自愿参合，需要反复做工作，又没有额外的报酬，加上向农民收费，担心碰了“高压线”，受个处分冤得很。三是基层财政难承受。不少县级财政并不富裕，既要为几十万参合农民拿出补助资金，还要为新农合负担数量可观的运行成本，感到难以承受。四是收支平衡难把握。一些试点地区将封顶线设得偏低、起付线设得偏高，造成农民实际受惠面或受惠额偏小。试点县都想把起付线定低一些，将封顶线设得高一些，但又怕出现亏空，导致农村合作医疗“崩盘”。如何做到收支动态平衡，既防止出现透支，又能惠及更多群众，让基层政府很为难。

　　从基层卫生机构方面看有“四道难迈的坎”。一是医疗设施设备老化。许多村级医疗机构规模小、设备简陋，还是靠听诊器、体温计、血压计“老三样”从事诊疗工作，对病人只能摸一摸、望一望、听一听，主要凭经验看病。湖北省沙洋县后港卫生院院长张克泉介绍：该院还是在1999年时上级拨款买了个放射机，这些年来一直没有添大一点的设备。化验和辅助检查结果不准，可信度不高，拿到大医院根本不认帐。二是乡村医疗人员知识老化，人才难得留住。乡村医生大部分为上世纪六七十年代培养的“赤脚医生”，普遍年龄偏大和知识老化，学历层次低，又没太多机会参加培训，“大病看不了、急病不敢看”。四川省彭山县某乡办卫生院有医生4名，年龄加一起超过了200岁，最小的也有50多岁。农民平常有个头疼脑热的都尽量硬扛过去，一旦得了大病，就往县以上医院送，出现了“小病不出门、大病跳过门、中间空着门”的现象。乡镇卫生院即便是分来了大学生，经过一段时间的实践和磨练后成为业务骨干，但过不了多久就因条件差、待遇低跳槽了，基层卫生院不敢培养人才。三是过度医疗与正当服务难说清。受自身文化水平和思想认识的限制，部分参合患者认为住院期间检查多、用药多、收费多，医院就是为了赚钱，医患之间往往发生一些纠纷。四是经济效益和社会效益难以兼顾。乡镇卫生院人员工资和运转经费主要靠经营收入来维持。如果只讲社会效益，医院生存就很困难，而讲经济效益，农民的利益就会受损，进退两难。湖北省沙洋县后港卫生院院长张克泉说：医院欠外债190万元，其中欠药款、设备款60万元，欠职工集资款70万元，欠职工养老保险、医疗保险60万元，医院不注重效益怎么办？而农民在医院住了院没结账的就有40万元，都是一些特困户欠的，根本收不回来。

　　三、以“提升公信力、增强吸引力、保障生命力”为核心，努力构建保障有力、运行规范、管理科学的新农合制度

　　结合调研中干部和群众反映的情况，总结一些地方的成功经验，建议以“提升公信力、增强吸引力、保障生命力”为核心，进一步完善相关政策措施，努力构建保障有力、运行规范、管理科学的新农合制度。

　　（一）共同负担、责任清晰、严格监管、公平透明，进一步提升政府的公信力。保障有力，操作规范，提升政府信誉和形象是新农合制度顺利运行的重要保证。一是分别负担、责任清晰，进一步明确各级政府（财政）在资金保障中的责任。为避免相互推诿，影响制度运行和政府形象，建议采取按项目分别负担的办法：中央和省级财政主要负责农民参合政府补助资金的落实，对农村公共卫生基础设施建设适当给予补助。特别是目前40元补助资金由中央和省级财政落实，原则上不再往下分摊。市（地）级和县级财政主要承担新农合运转经费（如办公经费、人员工资、培训费、宣传教育费等）和农村公共卫生基础设施建设投入。形成责任明确、各有侧重、相互补充的财政投入体系。

　　为了进一步提升财政保障能力和政府公信力，一要适当调整补助计算办法。按现行做法，财政是按农村实有参合人数计算补助资金的，这里面没有包括流向城市的农村人口。这部分农村人口数量巨大，并呈快速增长的态势，基本没有纳入城市医疗保障范围，同时又没有享受到新农合的好处，处于现行城乡医疗保障体系“空白”地带。建议对户籍保留在农村的外出务工农民，财政计算补助时要包括在内，既有利于鼓励进城务工农民参合，又有利于彰显政府推进新农合的坚强决心。对户口不在本地人在本地，已经生活较长时间的，要按政策做好户籍登记工作，尽量纳入新农合。对五保户、农村贫困户和失去劳动能力的残疾人等无力缴纳参保费用的，政府要在核实情况的基础上，出资帮助他们缴纳个人费用，力求建立广覆盖的新农合体系。广东省汕头市龙湖区对农村低保户实行特殊政策，低保户个人应缴费用由民政部门用专项救济资金代为缴纳，并同样享受农村合作医疗的各种权利。二要逐步提高补助标准。据专家测算，合作医疗基金要达到农民年医疗消费的25%、人均纯收入的1.5%—2%，才真正有保障作用。按此标准测算，中央、省现行的财政补助标准偏低。以山东省为例，2005年全省人均医疗消费为220元，农民人均纯收入3930元，合作医疗人均应该达到55元 —75元，如果农民人平参保10到20元，财政应为每个农民负担50元左右。为真正发挥合作医疗资金的保障作用，中央、省财政今后需视财力状况逐步提高补助标准，农民也相应提高缴费标准。三要适当提高统筹层次。只有达到一定规模，才能实现互助目的。目前以县为单位进行统筹，受参合人数和参合率的限制，新农合基金规模比较小。如果重特大病人增多，很可能出现收不抵支，给新农合运行带来风险。应逐步过渡到地市统筹，条件好的地方也可以搞省统筹。四要适当延长参保年限。试点方案一经出台，要尽量避免左右摇摆，并适当延长自愿参加合作医疗的周期，由现在一年延长到3—5年，既稳定预期，又避免投机行为。

　　二是公平透明、严格监管，建立规范安全的新农合基金管理机制。一要全面公开公示。县、乡、村三级建立长期固定公示栏，定期将参合农民医药费用补助情况、合作医疗政策和监督举报电话等予以公示，做到“参合有协议、交钱有收据、看病有规定、报销有程序、补偿有比例、结果有公示”，保障农民的知情权和监督权。有条件的地方可建立电子信息系统，设立公开公示网点，让农民一触摸电子屏幕就能对医疗费用等情况一目了然。二要建立督查制度。实行定期专项督查与经常性督查相结合，明查与暗访相结合。对发现的个性问题，提出有针对性的整改要求，限期整改；对发现的共性问题，研究制定办法，加以完善和规范。如湖南省芷江侗族自治区成立了新农合监督管理委员会和专家监审例会制度，全面展开对合作医疗基金的监督，查处合作医疗工作中的违纪违规问题，对涉及合作医疗的疑难问题作出技术鉴定，为农村合作医疗资金兑付责任提供仲裁依据。三要强化审计工作。把新农合基金作为年度审计重点，并将结果以适当形式向党委、人大、政府汇报。2004年湖北省新型农村合作医疗协调领导小组组织联合审计小组，分赴8个试点县（市）对新农合基金进行重点审计，并向省委、省政府提交了审计报告。对审计中发现的问题，省委、省政府领导高度重视，责成有关部门对严重违纪违规的单位和个人进行认真调查，并公开处理违纪违规人员，其中有一个试点县一次就处理了7名干部，起到了很好的威慑作用。四是建立第三方制约机制。目前试点地区的新农合日常管理机构不少设在卫生部门，卫生部门既是管理者，又是执行者。建议成立独立于卫生系统之外的新农合基金管理委员会，成员主要由专家和群众代表组成，具体负责医疗费用的审核报销，也可过渡到由社保机构管理，办理审核报销工作。

　　（二）统筹兼顾、激励约束、简化程序、方便快捷，让农民只要生病就能得到看得见、摸得着的实惠，进一步提高制度的吸引力。把最大的好处、最大的方便、最优的服务送给他们，是调动农民积极性最直接、最有效的办法。一是大病小病统筹兼顾。在农村，许多农民认为真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。现行方案将保障目标定位为保大病，受益面很低，难以激励农民积极参合。要处理好“补大”与“补小”的关系，在不设起付线的基础上，既重点“补大”，以大病统筹和大额医疗费用为主，花钱越多，报销比例越高，并占大头，同时尽可能提高封顶线，切实减轻农民医疗负担，又适当“补小”，扩大受益面，只是报销比率低一些，金额少一些，即使象征性地补一点也可，让广大农民群众牢固树立“只要生病了，就能象城里人一样报销医疗费”的思想。另外要建立慢性病补偿机制，农村慢性病的种类多，覆盖面大，患者既要长期吃药，又不能长期住院，难以得到补偿。鉴于此，建议对慢性病进行认定，每年给予一定的定额补助，扩大新农合受益面。二是激励约束。具体作法是：缴销挂钩，即农民缴费额度与报销比例挂钩（比如分人均缴费10元、15元和20元三个档次，但原则不高于中央和省财政40元的补助标准，相应分别由低到高确定三个不同的报销比例），缴得多报销比例就高一些，当年不报销医疗支出费用的，下一年度将报销比例提高若干个百分点或开展一次健康体检；缴得少的，报销比例要相应低一些；不缴费的农民，生病住院也能享受报销，只不过报销比例更低一些，或者是象征性地报一些。目的是通过对报销比例的动态调节，提高制度的吸引力。三是简化程序。设计操作方案程序既要有前瞻性，考虑到与城市的对接，更要从我国农村和农民的实际出发，不宜简单照搬城市的做法，操作办法尽可能简单明了。比如：凡是参加新农合的农民，都能获得一个合作医疗卡，每次看病时只需出示医疗卡，就能接受诊疗和购买药品；农民在窗口结算时，直接按核定比例抵扣报销部分后缴纳余额部分。四是方便快捷。各级医保机构、定点医院尽可能集中办公，现场受理，限时办结，不要让农民跑冤枉路。湖南省长沙县规定：万元以下住院费用即审即补；看病就医自由选择定点医院，无须转诊证明等。五是扩大目录。根据农村多发病、常见病较多的实际，适当扩大新农合基本用药目录范围，特别是要把疗效好、价格低的药物纳入目录，满足参合农民的需要。建议建立新农合基本药物听证制度，邀请有关专家、社会各界代表和参合农民参加，一年或两年调整用药目录。六是注重宣传。抓好宣传引导是顺利推进农村合作医疗改革的关键。力求多用农民喜闻乐见的形式，多用发生在农民身边的事例，多用简单活泼的语言。山东省宁阳县将新农合的好处概括为一段顺口溜，即“一天只交三分钱，吃药报销管一年，最多可报一万元”。

　　（三）改善条件、提高素质、搞好配套、协调推进，进一步增强改革的生命力。新农合是一项重大改革创新，也是一项系统工程，必须综合施治、协调配套、整体推进，各方共同努力，才能永葆旺盛的生命力。一是清晰定位，着力深化医疗卫生管理体制改革。我国是穷国办大卫生，政府（财政）全包包不下来，全放老百姓承受不了。医院定位不清晰，盈利性目标和公益性目标难兼顾，是导致目前看病难、看病贵的重要原因。借鉴世界一些发达国家的做法，并充分考虑我国的实际情况，现阶段可采取“两条腿走路”的方针。一方面基本医疗卫生工作具有一定的公共性和公益性，是政府公共服务的组成部分，要选取部分公立医院作为公益性医院，不以盈利为主要目的，政府对其人员、业务、事业发展经费负有监管和保障责任，其主要目标是满足全社会所有人的最基本医疗需求，让广大人民特别是低收入群体在生病时保留一份“生的希望”，不因没有钱而致贫等死。另一方面医疗卫生也具有一定的市场化和营利性特征，按市场化原则，可将一部分公立医院改制为营利性医院，并鼓励发展私立、合资医院，放开其医疗、服务收费，政府只监管不投入，其主要目标是满足不同层次特别是高收入阶层的医疗卫生服务需求。逐步建立适应我国国情和财政承受能力的、满足多层次需求的医疗卫生体制。二是加大投入，着力改善农村医疗服务条件。现在80%左右的农村群众拥有的医疗卫生资源不足30%，卫生资源配置应重点向农村倾斜，满足农村广大群众最基本的卫生需求，在统筹规划、合理布局的基础上，做到有基本的医疗场所，有必备的检查设备，保证基本的医疗条件。目前主要是改善乡、村两级卫生网络的条件。农村医疗人员工资待遇低、生活条件艰苦是不少在基层卫生院工作的中青年医生不能安心工作的主要原因。为留住人才，稳定队伍，要在工资待遇、职称职级评定，特别是养老保险、医疗保险等方面予以照顾。同时，加强对农村医疗人员的业务技能培训，制定农村医疗业务人员培训规划，采取学历教育、岗位自学、短期培训等办法培养专业人才。三是对口支援，着力帮助提高农村卫生医疗服务水平。发挥我国社会主义制度优势和我党的组织动员优势，开展对口支援。省、市公立医院要分别联系1—2个乡村卫生院，为乡村医生实习进修提供方便，闲置的医疗设备低价或无偿转让给农村卫生院。宁夏自治区从2006年起全面实施“321”工程，即自治区级医疗机构、院校附属医疗机构、部队驻宁医疗机构对口支援3所乡镇卫生院；市级医疗机构对口支援2所乡镇卫生院；县（市、区）级医疗机构对口支援1所乡镇卫生院，各方反映良好。江西省要求支援单位落实“六个一”：即帮助乡（镇）卫生院建立一套新型农村合作医疗的管理制度；完善一套诊疗技术规范；开展一项以上适宜技术；免费培训一批卫生技术人员；捐赠一批设备；开展一次以上义诊活动。通过对口支援工作，试点县（市）乡（镇）卫生院的服务水平和服务质量明显改善。广东省潮州市实行专家定期下乡、手术队定期下乡，选派医疗管理骨干到该院挂任业务副院长，开展各种技术培训，专家与该院医生同台手术，现场指导，提高其手术技能；无偿支援农村卫生院的各项业务建设，帮助卫生院提高医疗技术和管理水平。四是多管齐下，着力降低医疗成本。坚决防止出现农民医疗负担能力刚有提高，医疗和药品价格却大幅度上涨，“按下葫芦起来瓢”的现象。这一条如果做不到，极易损害政府形象，让农民有上当受骗的感觉。对此，除加强监管、杜绝大处方、乱检查，积极推行药品的政府采购、打击商业贿赂、畅通药品流通渠道外，从我国广大农民对医药费用的承受能力还很有限的实际出发，还要充分发挥中医药诊疗手段简便、成本相对低廉的优势，积极推广农村中医药适宜技术。这不仅能有效地降低医疗成本，同时还能够促进民族医药事业的发展。五是拾遗补缺，着力完善大病救助体系。大力发展和完善医疗救助体系，主要用于帮助患大病的贫困家庭，作为新农合制度的必要延伸和重要补充。救助资金来源可采取“政府补助、社会捐助”的办法。一方面各地可以根据自身财力从预算中安排一块，另一方面大力支持引导发展社会慈善事业，以慈善机构为平台从社会上筹资。随着经济的发展，人们思想观念的转变和收入水平的提升，一些知名企业、成功人士和国家公职人员回报社会、扶危济困的意识增强，愿意也能够承担更多的社会责任。这方面潜力很大，大有作为。山东省即墨市2004年、2005年在全市开展“光明行动”、“爱心行动”募集资金，并对捐款过百万元的企业，以其名义设立冠名基金，先后有即发集团、恒生源等企业捐款过百万元，救助对象达3200多人。此外，还要积极引导农村商业医疗保险业的发展，与新农合携手并进，让经济条件较好的农民得到更好的医疗保障。六是提高效率，加快新农合网络化管理进程。逐步实现新农合信息网络化，一方面可以提高工作效率，降低管理成本，方便农民结算，另一方面又可以提高新农合的规范性和透明度，为完善制度提供翔实、准确、全面的信息。